Reklamation – Fehlfunktion – AMT Aromando Medizintechnik

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Seriennummer

Wann wurde die Fehlfunktion festgestellt?

Datum

Zeit

Wo ist die Fehlfunktion aufgetreten? *

Im / am Patienten
Während der Benutzung z.B. Operation, Diagnose, Behandlung etc. (Datum und genaue Benutzung bitte unten angeben)
Außerhalb des OP
Woanders (bitte unten angeben wo genau)
Nicht bekannt

Hat dieser Vorfall den Patienten, den Benutzer oder eine andere Person verletzt? *

Angaben zum Patienten (falls geschädigt)

Angaben zum Patienten (falls geschädigt)

Alter

Größe

Gewicht

Geschlecht

Klinische Verfassung

Beschreibung der Reklamation / der Fehlfunktion *

Welche Maßnahmen wurden vom Krankenhaus oder anderen veranlasst? *

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